1.王晶国，原承德承钢工程技术有限公司执行董事、副经理，对检查检修作业方案存在严重缺陷失察，对事故发生负主要领导责任，且发生事故后瞒报事故，涉嫌重大劳动安全事故罪，依据《中华人民共和国刑法》第135条，移送司法机关追究其刑事责任。

2.姜龙水，原承德承钢工程技术有限公司板带作业区专职安全总监,负责制定检修方案。组织制定的《HGC缸球面座磨损情况检查检修方案》存在严重缺陷，对事故发生负有责任，涉嫌重大劳动安全事故罪，依据《中华人民共和国刑法》第135条，移送司法机关追究其刑事责任。

3.张丙南，板带事业部设备室主任,负责板带事业部所有设备设施的隐患排查、督办治理。对《HGC缸球面座磨损情况检查检修方案》审核把关不严格，未发现该方案存在严重缺陷，对事故发生负有责任，涉嫌重大劳动安全事故罪，依据《中华人民共和国刑法》第135条，移送司法机关追究其刑事责任。

4.闫凤龙，承德承钢工程技术有限公司设备管理室主任，负责设备安全管理、检修管理等工作。对《HGC缸球面座磨损情况检查检修方案》审核不严格，未发现该方案存在严重缺陷，对事故发生负有责任，涉嫌重大劳动安全事故罪，依据《中华人民共和国刑法》第135条，移送司法机关追究其刑事责任。

5.赖东伟，原承德承钢工程技术有限公司板带作业区副作业长，负责检修方案初审。对《HGC缸球面座磨损情况检查检修方案》审核不严格，未发现该方案存在严重缺陷，对事故发生负有责任，涉嫌重大劳动安全事故罪，依据《中华人民共和国刑法》第135条，移送司法机关追究其刑事责任。

6.李云飞，板带事业部点检作业区副作业长，负责安全培训、安全检查等工作。对《HGC缸球面座磨损情况检查检修方案》审核把关不严格，未发现该方案存在严重缺陷，对事故发生负有责任，涉嫌重大劳动安全事故罪，依据《中华人民共和国刑法》第135条，移送司法机关追究其刑事责任。

以上涉嫌犯罪人员属于党员的，由承钢公司党委按照有关规定先给予相应党纪、政务处分。

（二）由企业内部处理的人员。

7.张科登，中共党员，板带事业部点检主管师，负责粗轧区域安全管理和班组安全工作。《检维修作业安全措施票》审批时，未发现安全措施票风险评估不全面、作业缺少物体打击风险辨识及采取的防范措施，对事故发生负有责任，由承钢公司给予其党内严重警告、政务撤职处分。

8.崔亚红，中共党员，原承德承钢工程技术有限公司设备管理室副主任，负责设备安全管理、检修管理等工作。对《HGC缸球面座磨损情况检查检修方案》审核不严格，未发现该方案存在严重缺陷，对事故发生负有责任，由承钢公司给予其党内严重警告、政务记大过处分。

9.冯志权，中共党员，板带事业部副经理,负责设备管理等工作。对《HGC缸球面座磨损情况检查检修方案》审批把关不严格，未发现该方案存在严重缺陷，对事故发生负领导责任，由承钢公司给予其党内严重警告、政务降级处分。

10.闫杰,中共党员，承德承钢工程技术有限公司维检副主任，分管板带事业部维检修工作，未发现板带事业部设备检修方案审核不严格，对事故发生负有直接领导责任，由承钢公司给予其党内严重警告、政务降级处分，调离原岗位。

11.韩杰，中共党员，承德承钢工程技术有限公司板带作业区总作业长，负责板带作业区检维修全面工作，对事故发生负主要领导责任，由承钢公司给予其党内严重警告、留用察看一年处分。

12.李金勇，中共党员，设备管理部二级主管，负责承钢公司检维修安全监督管理工作。未发现《HGC缸球面座磨损情况检查检修方案》存在严重缺陷，对事故发生负有责任，由承钢公司给予其党内严重警告、政务记大过处分。

13.汪华锋，设备管理部一级主管，负责承钢公司所有设备的检修管理工作。未发现《HGC缸球面座磨损情况检查检修方案》存在严重缺陷，对事故发生负有责任，由承钢公司给予其政务记大过处分。

14.王泽民，中共党员，设备管理部副部长，负责设备检定修作业安全监督管理等工作。对检查检修作业方案存在严重缺陷失察，对事故发生负有领导责任，由承钢公司给予其党内警告、政务记大过处分。

15.李向前，中共党员，设备管理部部长，公司制定的设备安全管理制度不完善，对事故发生负有领导责任，由承钢公司给予其党内警告、政务记过处分。

16.贾梦南,中共党员，原承德承钢工程技术有限公司安全室主任，负责安全管理等工作。对《HGC缸球面座磨损情况检查检修方案》审核不严格，未发现该方案存在严重缺陷，对事故发生负有责任，由承钢公司给予其党内警告、政务记大过处分。

17.刘玉新，原承德承钢工程技术有限公司板带作业区工程组区域工程师，负责监督检查维检中心板带作业区工程组工作。《检维修作业安全措施票》审批时，未发现安全措施票风险评估不全面、作业缺少物体打击风险辨识及采取的防范措施，对事故发生负有责任，由承钢公司给予其政务记大过处分。

18.周景鑫，中共党员，板带事业部卷板作业区副作业长,负责作业区安全管理工作。《检维修作业安全措施票》审批时，未发现安全措施票风险评估不全面、作业缺少物体打击风险辨识及采取的防范措施，对事故发生负有责任，由承钢公司给予其党内严重警告、政务记大过处分。

19.谢骄阳，板带事业部安全室安全员,负责天车等作业区安全专业管理工作。《检维修作业安全措施票》审批时，未发现安全措施票风险评估不全面、作业缺少物体打击风险辨识及采取的防范措施，对事故发生负有责任，由承钢公司给予其政务记大过处分。

20.毕铁朋，中共党员，板带事业部安全室主任，负责板带事业部安全管理工作，检维修作业现场未设置安全员，对事故发生负有责任，由承钢公司给予其党内警告、政务记大过处分。

21.吴雨晨，中共党员，板带事业部副经理，负责生产和安全工作，对检维修作业现场未设置安全员失察，对事故发生负有领导责任，由承钢公司给予其党内警告、政务记过处分。

22.王剑，承钢公司安全生产监督管理部现场监督检查单元主管师，负责现场监督检查全面工作。现场安全检查未发现安全措施票风险评估不全面、作业缺少物体打击风险辨识及采取的防范措施，对事故发生负有责任，由承钢公司给予其政务记过处分。

23.刘伟，中共党员，板带事业部经理，负责板带事业部全面管理工作。对检维修作业方案存在严重缺陷、检维修作业现场未设置安全员失察，对事故发生负有领导责任，由承钢公司给予其党内警告、政务降级处分，调离原岗位。

24.付焕青，中共党员，原承钢公司安全生产监督管理部部长，负责公司安全生产监督管理, 制定的安全生产规章制度不完善，对事故发生负有领导责任，由承钢公司给予其党内警告、政务记过处分。

25.孙松涛，承钢职工医院会诊医师，为承钢职工经福祥开具的死亡证明诊断依据不充分，造成不良影响，由承钢职工医院将其调离现工作岗位，双滦区卫健局暂停其医师执业活动6个月。

（三）由企业上级机关给予党政纪处分和组织处理的人员。

26.张耀东，中共党员，承钢公司副总经理，分管设备管理部、承钢工程公司等工作。公司设备安全管理制度不完善，对事故发生负有领导责任，由河钢集团给予其行政记过处分、党内警告处分，考核年度绩效薪酬的100%。

27.张玉玺，中共党员，承钢公司党委常委、副总经理,分管安全生产工作。组织制定的安全生产规章制度不完善，对事故发生负有领导责任，由河钢集团给予其行政警告处分，进行诫勉谈话，考核年度绩效薪酬的100%。

28.张振全，承钢公司党委副书记、总经理，组织制定的安全生产规章制度不完善，对事故发生及瞒报事故负有领导责任，由河钢集团对其进行通报批评，考核年度绩效薪酬的100%。

29.耿立唐，承钢公司党委书记、法定代表人、董事长，组织制定的安全生产规章制度不完善，对事故发生及瞒报事故负有领导责任，由河钢集团对其进行通报批评，考核年度绩效薪酬的100%。

（四）给予政纪处分和组织处理的人员。

30.乔阔，双滦区应急管理局原冶金工贸科负责人，监管执法中未发现承钢公司安全生产规章制度不完善，对事故发生负有责任，由双滦区给予其政务警告处分。

31.孙成伟,双滦区应急管理局原监察大队大队长，分管冶金工贸企业执法监察工作，未组织执法人员对承钢公司开展执法检查，对事故发生负有责任，由双滦区对其进行诫勉谈话。

32.陈凯军,双滦区应急管理局副局长，分管冶金工贸企业监管工作，执法检查中未发现承钢公司安全生产规章制度不完善，对事故发生负有责任，由双滦区给予其政务警告处分。

33.田文举，双滦区工业和信息化局副局长，负责指导工业行业加强安全生产管理，未指导承钢公司加强安全生产管理工作，对事故发生负有责任，由双滦区对其进行诫勉谈话。

34.郑贵云，双滦区工业和信息化局党组书记，负责指导工业行业加强安全生产管理，未指导承钢公司加强安全生产管理工作，对事故发生负有责任，由双滦区对其进行批评教育。

35.李建民，双滦区应急管理局局长，对承钢公司安全生产规章制度不完善失察，对事故发生负有领导责任，由双滦区对其进行诫勉谈话。

36.周宝国，滦河镇卫生院公卫科主任，对承德市佳瑞劳务服务有限公司劳务派遣人员王海龙死亡原因核实不认真，所出具的王海龙《居民死亡医学证明（推断）书》死亡原因与事实不符，给予政务警告处分。

37.姜扬，滦河镇卫生院死因监测录入人员，对承德市佳瑞劳务服务有限公司劳务派遣人员王海龙死亡原因核实不认真，所出具的王海龙《居民死亡医学证明（推断）书》死亡原因与事实不符，予以辞退。

38.孙喜明，双滦区委常委、区政府常务副区长，分管应急管理局等工作，对承钢公司安全生产规章制度不完善失察，对事故发生负有领导责任，由组织对其进行批评教育，并做出深刻书面检查。

39.由承德市人民政府对双滦区委书记王贺民、区长刘洋进行约谈。

（五）给予行政处罚及相关处理的人员。

40.耿立唐，承钢公司党委书记、法定代表人、董事长，组织制定的安全生产规章制度不完善，对事故发生负有领导责任；依据《中华人民共和国安全生产法》第92条第2项的规定，由承德市应急管理局对其处2018年年收入456221.04元的40%即182488.4元的罚款。

41.张振全，承钢公司党委副书记、总经理，组织制定的安全生产规章制度不完善，对事故发生负有领导责任；依据《中华人民共和国安全生产法》第92条第2项的规定，由承德市应急管理局对其处2018年年收入147731.98元的40%即59092.79元的罚款。

42.王松军，承德承钢工程技术有限公司法定代表人、经理，履行法定主要负责人职责不到位，对事故发生及瞒报负有领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第36条第1项的规定,由承德市应急管理局对其处2018年年收入176640.39元的100%即176640.39元的罚款。

43.王晶国，原承德承钢工程技术有限公司执行董事、副经理，发生事故后瞒报事故，按照河北省安全生产委员会《关于严肃查处瞒报谎报事故行为的通知》（冀安委[2013]4号）规定,终身不得再担任本行业企业的主要负责人。

（六）对事故责任单位的行政处罚。

44.河钢集团承钢公司。未认真贯彻落实安全生产法律法规，未全面落实安全生产主体责任，设备检修安全管理制度不完善，安全培训、安全管理不到位，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第2款之规定，由承德市应急管理局对其处99万元罚款。

45.承德承钢工程技术有限公司。安全培训、安全管理不到位，对事故发生负有责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第15条第2款之规定，由承德市应急管理局对其处100万元罚款；发生事故后瞒报事故且影响事故调查，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第36条第1项和《安全生产行政处罚自由裁量标准》（原国家安全生产监督管理总局“安监总政法[2010]137号”）之规定，由承德市应急管理局对其处399万元罚款；两项合并罚款499万元整。同时，根据原国家安监总局《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》第2条第6项和《河北省生产经营单位安全生产不良记录黑名单管理暂行办法》（冀安委[2016]1号）第4条第3项规定，将承德承钢工程技术有限公司列入安全生产“黑名单”管理。

（七）双滦区委、区政府向承德市委、市政府做出深刻书面检查；双滦区卫健局主要负责人向双滦区委、区政府做出深刻书面检查。

四、同意事故调查组提出的事故防范和整改措施。

五、事故调查组各有关成员单位及各相关部门要严格按照各自的职责，认真落实各项处理决定。双滦区政府及有关部门要认真吸取此次事故教训，切实抓好安全生产各项工作，同时根据各自职责认真督促指导企业严格落实《调查报告》中提出的各项防范和整改措施，确保安全生产。

附件：《承德承钢工程技术有限公司“11·15”较大物体打击瞒报事故调查报告》

承德市人民政府

2020年12月28日

承德承钢工程技术有限公司“11·15”较大物体打击瞒报事故调查报告

2019年11月15日16时45分左右，承德承钢工程技术有限公司在（以下简称承钢工程公司）河钢集团承钢公司板带事业部R粗轧机检修过程中，发生一起物体打击事故，造成3人死亡，直接经济损失382.26万元；事故发生后，承钢工程公司未按规定程序上报，瞒报了事故。

一、举报事故核查情况

2019年11月20日，承德市安全生产委员会办公室接承德市“市长热线”，群众反映“河钢集团承钢公司11月15日发生一起3人死亡事故、1人受伤”，承德市安全生产委员会办公室于11月21日致函双滦区人民政府（承市安办函〔2019〕61号），要求对承钢公司“11·15”举报事故依法依规进行核查。11月25日，承德市应急管理局接到河北省应急管理厅《关于对河北钢铁集团承德钢铁公司“11·15”事故进行核查的通知》（冀应急核〔2019〕88号），2019年11月27日，致函双滦区人民政府（《关于加快对群众举报河北钢铁集团承德钢铁公司“11·15”事故核查进度的函》），将河北省应急管理厅通知一并转发双滦区人民政府。双滦区人民政府立即组成核查组，分别对河钢承钢公司、安全生产监督管理部、板带事业部张玉玺、付焕青、刘伟等11名人员进行了调查询问并调取了相关材料，2019年12月5日，上报核查结果为“群众举报反应的热轧卷板即板带事业部事故不属实”，承德市应急管理局于12月6日向河北省应急管理厅进行了反馈（承市应急函〔2019〕67号）。

2019年12月30日，承德市应急管理局再次接到河北省应急管理厅《关于对河北钢铁集团股份有限公司承德分公司“11·15”事故进行核查的通知》（冀应急核〔2019〕93号），该通知补充了新的线索，承德市安全生产委员会办公室于2019年12月31日致函双滦区人民政府，要求对该起事故再次认真详细核查。因受新冠病毒疫情影响，双滦区人民政府核查工作进展受阻，并于2020年2月12日申请延期报送核查情况，承德市应急管理局于当日向河北省应急管理厅申请延期报送核查情况。

2020年3月10日，承德市人民政府接到河北省安全生产委员会办公室《关于对河北钢铁集团承德钢铁公司“11·15”事故进行核查的通知》（冀安委办〔2020〕30号），3月17日，承德市人民政府成立了由市应急管理局姜立新局长任组长，市应急局、市公安局、市卫健委、市人社局、市民政局、双滦区政府及纪委监委组成的举报事故核查组，同时，承德市政府办公室制定并印发了《河钢集团承钢公司“11·15”事故举报核查方案》，对该起事故进行核查。因受疫情影响，为减少人员聚集，核查组按核查方案，依据职责，分组开展核查工作。核查组开展了大量的调查核实取证工作，共询问涉及承钢公司、承钢公司职工医院、承德市双滦区滦河镇卫生院、承德市殡葬管理处等单位当事人50余人次，制作核查笔录60余份，调取建设银行、承德银行、中国银行等4家银行事故死亡人员亲属的转账流水，提取社会保险部门工伤保险理赔档案。查实2019年11月15日16时45分左右，承钢工程公司发生一起物体打击瞒报事故，死亡3人（经福祥，承钢工程公司职工；王海龙，承德市佳瑞劳务服务有限公司职工；邢福瑞，承德钢城装卸服务有限公司职工）。

2020年5月22日，依据《中华人民共和国安全生产法》和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，承德市人民政府成立了河钢集团承钢公司“11·15”物体打击事故调查组，事故调查组由市委常委、常务副市长李晋宇任组长，市应急管理局局长姜立新任副组长，市应急局、市公安局、市总工会、市人社局、市卫健委等成员单位组成，聘请了冶金行业4名专家组成专家组，对该起事故展开全面调查。同时，市纪委监委成立追责问责组，依法依规依纪对有关责任单位和责任人员开展调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、瞒报过程、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，制定了防范事故和改进工作的措施。

二、事故责任单位及生产概况

（一）事故责任单位概况。

1.河钢集团承钢公司（简称“承钢公司”）。该公司统一社会信用代码91130803106510690U，位于承德市双滦区滦河镇，成立于1980年7月1日，注册资本33亿元，法定代表人耿立唐，总经理张振全，职工12635人。公司形成了以生产钒钛产品和含钒钛低合金钢材为主业，冶、炼、轧、钒化工序相配套的钢、钒生产体系，设计年产生铁760万吨、钢760万吨、钒产品1.7万吨、钛精矿6.8万吨。公司下设办公室、生产计划部、设备管理部、安全生产监督管理部等21个部室，维护检修中心、炼铁事业部、线材事业部等20个二级单位。

2.承钢工程公司。该公司统一社会信用代码91130803320003438R, 类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），法定代表人、经理王松军，执行董事、副经理王晶国。

（二）事故发生地点生产概况。

承钢公司板带事业部（简称“板带事业部”）。该部是承钢公司的二级单位，2008年建成投产，现有150吨炼钢生产线和1780mm卷板轧钢生产线各一条，主要设备有铁水倒罐站1座、铁水脱硫装置2套、150吨炼钢转炉3座、LF精炼炉2座、RH精炼炉1座、板坯连铸机2架、加热炉3座、粗轧机1架、精轧机7架、卷取机2台、平整机1架。板带事业部现有职工830人，下设安全室和设备室等5个职能室、卷板作业区和点检作业区等8个作业区，产能为钢坯305万吨/年，钒渣12.5万吨/年，热轧卷板300万吨/年。板带事业部经理刘伟，班子成员主要有吴雨晨、郝占全、冯志权、陈国涛、徐国财，配备安全管理人员13人。

板带事业部1780轧线及其附属系统计划2019年11月9日停产开始检修, 11月22日恢复生产，承钢工程公司承接板带事业部年修工作。检修项143项，机械设备检修项76项，电气设备检修项67项，需要维护检修人员400人。1780轧线主要检修内容是更换R粗轧机主接轴、更换卷箱的弯曲辊装置、精轧弯窜改造、更换1#卷取机助卷辊台架。

事故发生在板带事业部卷板作业区，该区是板带事业部主要生产作业区之一，现有职工138人，主要工序为将合格板坯加热，经过粗轧、精轧，轧制成板材，经卷取机和打包机，生产出合格卷板，设计年产量为330万吨。

2019年11月9日，板带事业部1780轧线开始检修，承钢工程公司姜海洋班组承担更换1780轧线R粗轧机传动侧HGC液压缸（含凹、凸垫）、检查下压头、均压板、阶梯垫修复等项目检修工作。11月9日14时左右板带事业部1780轧线停机。班长姜海洋与本班组汪雨、徐世兴、汪振、经福祥、邢福瑞、陈维刚7人进入R粗轧机检修现场，首先进行作业前准备工作，检查工器具有无损坏,三方（板带事业部的点检方和工艺方；维护检修方）进行确认，停机挂牌、停R粗轧机液压站并关阀、泄压、将检修平台吊到R粗轧机HGC缸处，随后进行两侧HGC缸拆除工作，直到下班拆完一部分。11月10日，继续进行两侧HGC缸拆除工作，除了与丝杠直接相连的透盖和环以外，其余部分所有零件都拆下。拆下的零部件由天车全部运走。11月11日至15日姜海洋和经福祥、邢福瑞等主要进行压头、均压板测量接触率工作，汪雨、汪振、陈维刚主要进行阶梯垫修复工作。

三、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过。

11月15日7时50分，承钢工程公司班长姜海洋组织本班组人员召开班前会，交代安全注意事项，进行安全交底，布置当天工作。8时，进入1780轧线卷板作业区，汪雨、汪振、陈维刚在距离R粗轧机约20米处进行阶梯垫修复工作。姜海洋带领经福祥、邢福瑞两人在R粗轧机原安装HGC缸位置的下方进行压头、均压板测量接触率工作，11时30分左右，姜海洋召集作业人员到休息室就餐。13时左右，姜海洋、经福祥、邢福瑞3人去现场继续进行压头、均压板测量接触率工作，16时40分左右，传动侧HGC缸的环和透盖通过螺钉固联在一起的组合体（透盖组合体A）突然从头顶上方约8米高空处掉落，将在传动侧HGC缸下方作业的经福祥和邢福瑞砸中，姜海洋立即呼救，2分钟左右，在R粗轧机更换入口导位液压缸处作业的承钢工程公司维修工王海龙听到呼救声从操作侧（靠近控制室一侧）楼梯下来救援，站在操作侧HGC缸原安装位置的正下方，问姜海洋“有事没有”，姜海洋回答：“没事”。在姜海洋转身瞬间，操作侧HGC缸的透盖组合体(透盖组合体B)掉落，将王海龙砸中。

（二）事故救援情况。

16时50分左右，姜海洋打电话向承钢工程公司板带作业区主作业长韩杰报告，韩杰接到报告后立即赶往现场，组织现场作业人员进行救援，安排副作业长赖东伟拨打120急救电话，并向承钢工程公司执行董事、副经理王晶国报告。17时30分许，救援人员用导链将压在经福祥、邢福瑞、王海龙身上的透盖组合体分别移走，将3人陆续救出，用等待在1780轧机车间门口的3辆救护车将3人一起送往承钢公司职工医院进行抢救，18时左右，3人经抢救无效死亡。

承钢公司和承钢工程公司均有事故应急处置预案，但是此次事故中，均未展开预案。

四、事故瞒报经过及善后处理情况

（一）事故瞒报经过。

事故发生后，班长姜海洋立即打电话报告主作业长韩杰，韩杰第一时间用手机向王晶国进行了报告，王晶国接到报告后未按规定逐级报告事故情况。

承钢公司职工医院接诊后，出具事故死亡人员经福详虚假往诊、接诊、急诊病例、《抢救治疗记录》（《往诊查询记录本》，接电时间2019年11月16日19时45分，出车时间19时47分，到达时间19时51分，回院时间19时57分，医生黄守生、护士武英杰，司机吴国清；接诊时间2019年11月16日19时45分，接诊医生黄守生、护士武英杰；急诊病例、《抢救治疗记录》时间均为2019年11月16日20时；《诊断证明书》诊断为“1脑疝，2颅内血肿”，2019年11月16日，经治医师、审核医师为神经科主任孙松涛）。但是未向调查组提供王海龙、邢福瑞往诊、接诊、就诊等信息。承德市双滦区滦河镇卫生院编造事故死亡人员王海龙虚假的《居民死亡医学证明（推断）书》（死亡地点：家中；死亡原因：心梗；签字医生周宝国，护士姜扬）。

（二）善后处理情况。

2019年11月18日上午，王晶国安排韩杰带着工人朱立恒清理HGC缸事故现场，因现场已经没有其他东西，只是收集了一下死者遗物。清理完现场，王晶国当天就安排承钢工程公司检修作业区作业长赵丰组织本作业区人员继续开展检修作业。

王晶国与经福详之妻隋红艳签订《职工经福祥善后处理协议》，赔偿经福详家属817652.98元，并为隋红艳安排工作；2019年11月18日，经承德市双滦区劳动人事争议仲裁院仲裁调解，由承德市佳瑞劳务服务有限公司赔偿王海龙家属150.5万元，赔偿金于当日支付到位；由承德钢城装卸服务有限公司赔偿邢福瑞家属150万元（双方无赔偿协议）。

五、事故发生原因及事故性质

（一）直接原因。

HGC缸透盖组合体与丝杠之间的O型密封圈产生的摩擦力不足以长时间平衡透盖组合体重力，组合体坠落形成物体打击（如图所示），致3人死亡。

直接原因分析如下：

1.在R粗轧机的HGC缸大部分零件拆下后，仅留下透盖组合体（环与透盖用螺钉固定联接的组合，共重373kg）与丝杠下端圆柱面通过一个O型密封圈联接。

2.丝杠处于悬空、轴线铅垂的状态下，重达373kg的透盖组合体（环+透盖）的重力主要靠O型密封圈与透盖组合体的环之间的摩擦力来平衡，受力分析如上图所示。

3.从2019年11月10日对HGC缸拆卸结束，到事故发生的11月15日，历经近5天。这段时间中，R粗轧机附近的天车、地面吊等设备和其他人员的间歇性作业活动对R粗轧机造成一定的振动影响。

4.结论：在有一定外界振动干扰情况下，橡胶O型密封圈与环之间的摩擦力不足以长时间（5天）平衡透盖组合体的重力、使组合体始终处于静态平衡状态。透盖组合体在自身重力作用下铅垂向下逐渐滑动，最终从丝杠末端脱落，从距地坑地面约8米的高空坠下，透盖组合体作用在安全帽上的冲击力远远超过了安全帽的防护能力。

（二）间接原因。

1.承钢公司未认真贯彻落实安全生产法律法规，安全生产主体责任落实不到位。安全管理制度不完善，《河钢承钢设备检修安全管理制度》中缺少制定检修方案的责任单位和检修方案审核、审批等内容；未将安全生产主体责任层层落到实处。

2.承钢公司双控体系建设不全面不具体，企业安全风险辨识和分级管控措施结合不紧密，仅依靠第三方中介机构开展风险辨识工作，未真正做到全员参与，风险辨识浮于表面，未覆盖企业全部风险部位和重点岗位，制定的管控措施简单，缺乏针对性。

3.承钢公司在安全管理上存在缺陷，未真正汲取2019年“5·28”事故教训，未从安全管理层面深刻挖掘事故原因，未采取深层次事故防范措施，导致类似生产安全事故接连发生。

4.承钢工程公司安全培训存在薄弱环节。检维修作业专项培训不到位，检维修人员对R粗轧机的结构不了解，不知道拆卸过程存在安全风险。

5.《HGC缸球面座磨损情况检查检修方案》存在严重缺陷。忽略了HGC缸在不完全拆卸即拆卸结束仍保留透盖组合体在丝杠上的情况下，透盖组合体存在的坠落风险。该检修方案制定、审核、审批不严谨。该方案谁制定谁负责，谁审核谁负责，谁审批谁负责。检修方案由原承钢工程公司板带作业区专职安全总监姜龙水制定，原承钢工程公司板带作业区副作业长赖东伟初审，原承钢工程公司设备管理室副主任崔亚红、设备管理室主任闫凤龙审核，板带事业部设备室主任张丙南、板带事业部点检作业区副作业长李云飞、板带事业部副经理冯志权进行会审，并审批。承钢公司板带事业部应按2019年10月23日“大修准备会议”要求，“对维检所有的施工方案进行把关”。承钢公司设备管理部2019年11月2日“1780线及配套设备检修平衡协调会议”要求“各事业部再细化检修组卷，做好检修项目的施工方案及预案、安全措施确认及安全部门的审批”，该要求未落到实处。

6.《检维修作业安全措施票》审批不严格。更换HGC缸凹凸面垫作业项目《安全措施票》审批中未发现作业风险评估不全的问题，缺少物体打击风险辨识及采取的防范措施。

7.双滦区工信局负责指导工业行业企业加强安全生产管理，未落实“管行业必须管安全”的规定，对承钢公司安全生产管理指导不到位。

8.双滦区应急管理局安全生产监管、监察工作不到位，对承钢公司执法检查不深入、不细致，未发现承钢公司安全管理制度不完善、存在缺陷。

9.双滦区人民政府安全生产监管、监察力量薄弱，组织推进的辖区企业双控体系建设中风险管控、隐患排查不全面、不深入，措施不具体、缺乏针对性。

（三）事故性质。

经调查认定，承德承钢工程技术有限公司“11·15”物体打击事故是一起瞒报的较大生产安全责任事故。

六、事故责任单位及责任人员处理建议

（一）建议移送司法机关追究刑事责任人员。

1.王晶国，原承钢工程公司执行董事、副经理，对检检修作业方案存在严重缺陷失察，对事故发生负主要领导责任，且发生事故后瞒报事故，涉嫌重大劳动安全事故罪。依据《中华人民共和国刑法》（以下简称《中华人民共和国刑法》）第135条，建议移送司法机关追究其刑事责任。

2.姜龙水，原承钢工程公司板带作业区专职安全总监,负责制定检修方案。组织制定的《HGC缸球面座磨损情况检查检修方案》存在严重缺陷，对事故发生负有责任，涉嫌重大劳动安全事故罪。依据《中华人民共和国刑法》第135条，建议移送司法机关追究其刑事责任。

3.张丙南，板带事业部设备室主任,负责板带事业部所有设备设施的隐患排查、督办治理。对《HGC缸球面座磨损情况检查检修方案》审核把关不严格，未发现该方案存在严重缺陷，对事故发生负有责任，涉嫌重大劳动安全事故罪。依据《中华人民共和国刑法》第135条，建议移送司法机关追究其刑事责任。

4.闫凤龙，承钢工程公司设备管理室主任，负责设备安全管理、检修管理等工作。对《HGC缸球面座磨损情况检查检修方案》审核不严格，未发现该方案存在严重缺陷，对事故发生负有责任，涉嫌重大劳动安全事故罪。依据《中华人民共和国刑法》第135条，建议移送司法机关追究其刑事责任。

5.赖东伟，原承钢工程公司板带作业区副作业长，负责检修方案初审。对《HGC缸球面座磨损情况检查检修方案》审核不严格，未发现该方案存在严重缺陷，对事故发生负有责任，涉嫌重大劳动安全事故罪。依据《中华人民共和国刑法》第135条，建议移送司法机关追究其刑事责任。

6.李云飞，板带事业部点检作业区副作业长，负责安全培训、安全检查等工作。对《HGC缸球面座磨损情况检查检修方案》审核把关不严格，未发现该方案存在严重缺陷，对事故发生负有责任，涉嫌重大劳动安全事故罪。依据《中华人民共和国刑法》第135条，建议移送司法机关追究其刑事责任。

以上涉嫌犯罪人员属于党员的，由承钢公司党委按照有关规定先给予相应党纪、政务处分。

（二）建议企业内部处理的人员。

7.张科登，中共党员，板带事业部点检主管师，负责粗轧区域安全管理和班组安全工作。《检维修作业安全措施票》审批时，未发现安全措施票风险评估不全面、作业缺少物体打击风险辨识及采取的防范措施，对事故发生负有责任，建议承钢公司给予其党内严重警告、政务撤职处分。

8.崔亚红，中共党员，原承钢工程公司设备管理室副主任，负责设备安全管理、检修管理等工作。对《HGC缸球面座磨损情况检查检修方案》审核不严格，未发现该方案存在严重缺陷，对事故发生负有责任，建议承钢公司给予其党内严重警告、政务记大过处分。

9.冯志权，中共党员，板带事业部副经理,负责设备管理等工作。对《HGC缸球面座磨损情况检查检修方案》审批把关不严格，未发现该方案存在严重缺陷，对事故发生负领导责任，建议承钢公司给予其党内严重警告、政务降级处分。

10.闫杰,中共党员，承钢工程公司维检副主任，分管板带事业部维检修工作，未发现板带事业部设备检修方案审核不严格，对事故发生负有直接领导责任，建议承钢公司给予其党内严重警告、政务降级处分，调离原岗位。

11.韩杰，中共党员，承钢工程公司板带作业区总作业长，负责板带作业区检维修全面工作，对事故发生负主要领导责任，建议承钢公司给予其党内严重警告、留用察看一年处分。

12.李金勇，中共党员，设备管理部二级主管，负责承钢公司检维修安全监督管理工作。未发现《HGC缸球面座磨损情况检查检修方案》存在严重缺陷，对事故发生负有责任，建议承钢公司给予其党内严重警告、政务记大过处分。

13.汪华锋，设备管理部一级主管，负责承钢公司所有设备的检修管理工作。未发现《HGC缸球面座磨损情况检查检修方案》存在严重缺陷，对事故发生负有责任，建议承钢公司给予其政务记大过处分。

14.王泽民，中共党员，设备管理部副部长，负责设备检定修作业安全监督管理等工作。对检查检修作业方案存在严重缺陷失察，对事故发生负有领导责任，建议承钢公司给予其党内警告、政务记大过处分。

15.李向前，中共党员，设备管理部部长，公司制定的设备安全管理制度不完善，对事故发生负有领导责任，建议承钢公司给予其党内警告、政务记过处分。

16.贾梦南,中共党员，原承钢工程公司安全室主任，负责安全管理等工作。对《HGC缸球面座磨损情况检查检修方案》审核不严格，未发现该方案存在严重缺陷，对事故发生负有责任，建议承钢公司给予其党内警告、政务记大过处分。

17.刘玉新，原承钢工程公司板带作业区工程组区域工程师，负责监督检查维检中心板带作业区工程组工作。《检维修作业安全措施票》审批时，未发现安全措施票风险评估不全面、作业缺少物体打击风险辨识及采取的防范措施，对事故发生负有责任，建议承钢公司给予其政务记大过处分。

18.周景鑫，中共党员，板带事业部卷板作业区副作业长,负责作业区安全管理工作。《检维修作业安全措施票》审批时，未发现安全措施票风险评估不全面、作业缺少物体打击风险辨识及采取的防范措施，对事故发生负有责任，建议承钢公司给予其党内严重警告、政务记大过处分。

19.谢骄阳，板带事业部安全室安全员,负责天车等作业区安全专业管理工作。《检维修作业安全措施票》审批时，未发现安全措施票风险评估不全面、作业缺少物体打击风险辨识及采取的防范措施，对事故发生负有责任，建议承钢公司给予其政务记大过处分。

20.毕铁朋，中共党员，板带事业部安全室主任，负责板带事业部安全管理工作，检维修作业现场未设置安全员，对事故发生负有责任，建议承钢公司给予其党内警告、政务记大过处分。

21.吴雨晨，中共党员，板带事业部副经理，负责生产和安全工作，对检维修作业现场未设置安全员失察，对事故发生负有领导责任，建议承钢公司给予其党内警告、政务记过处分。

22.王剑，承钢公司安全生产监督管理部现场监督检查单元主管师，负责现场监督检查全面工作。现场安全检查未发现安全措施票风险评估不全面、作业缺少物体打击风险辨识及采取的防范措施，对事故发生负有责任，建议承钢公司给予其政务记过处分。

23.刘伟，中共党员，板带事业部经理，负责板带事业部全面管理工作。对检维修作业方案存在严重缺陷、检维修作业现场未设置安全员失察，对事故发生负有领导责任，建议承钢公司给予其党内警告、政务降级处分，调离原岗位。

24.付焕青，中共党员，原承钢公司安全生产监督管理部部长，负责公司安全生产监督管理, 制定的安全生产规章制度不完善，对事故发生负有领导责任，建议承钢公司给予其党内警告、政务记过处分。

25.孙松涛，承钢职工医院会诊医师，为承钢职工经福祥开具的死亡证明诊断依据不充分，造成不良影响，建议承钢职工医院将其调离现工作岗位，双滦区卫健局暂停其医师执业活动6个月。

（三）建议企业上级机关给予党纪、政务处分和组织处理的人员。

26.张耀东，中共党员，承钢公司副总经理，分管设备管理部、承钢工程公司等工作。公司设备安全管理制度不完善，对事故发生负有领导责任，建议河钢集团给予其党内警告、政务记过处分，考核年度绩效薪酬的100%。

27.张玉玺，中共党员，承钢公司党委常委、副总经理,分管安全生产工作。组织制定的安全生产规章制度不完善，对事故发生负有领导责任，建议河钢集团给予其进行诫勉谈话，政务警告处分，考核年度绩效薪酬的100%。

28.张振全，中共党员，承钢公司党委副书记、总经理，组织制定的安全生产规章制度不完善，对事故发生及瞒报事故负有领导责任，建议河钢集团对其进行通报批评，考核年度绩效薪酬的100%。

29.耿立唐，中共党员，承钢公司党委书记、法定代表人、董事长，组织制定的安全生产规章制度不完善，对事故发生及瞒报事故负有领导责任，建议河钢集团对其进行通报批评，考核年度绩效薪酬的100%。

（四）建议给予政务处分和组织处理的人员。

30.乔阔，双滦区应急管理局原冶金工贸科负责人，监管执法中未发现承钢公司安全生产规章制度不完善，对事故发生负有责任，建议双滦区给予其政务警告处分。

31.孙成伟,双滦区应急管理局原监察大队大队长，分管冶金工贸企业执法监察工作，未组织执法人员对承钢公司开展执法检查，对事故发生负有责任，建议双滦区对其进行诫勉谈话。

32.陈凯军,双滦区应急管理局副局长，分管冶金工贸企业监管工作，执法检查中未发现承钢公司安全生产规章制度不完善，对事故发生负有责任，建议双滦区给予其政务警告处分。

33.田文举，双滦区工业和信息化局副局长，负责指导工业行业加强安全生产管理，未指导承钢公司加强安全生产管理工作，对事故发生负有责任，建议双滦区对其进行诫勉谈话。

34.郑贵云，双滦区工业和信息化局党组书记，负责指导工业行业加强安全生产管理，未指导承钢公司加强安全生产管理工作，对事故发生负有责任，建议双滦区对其进行批评教育。

35.李建民，双滦区应急管理局局长，对承钢公司安全生产规章制度不完善失察，对事故发生负有领导责任，建议双滦区对其进行诫勉谈话。

36.周宝国，滦河镇卫生院公卫科主任，对承德市佳瑞劳务服务有限公司劳务派遣人员王海龙死亡原因核实不认真，所出具的王海龙《居民死亡医学证明（推断）书》死亡原因与事实不符，建议给予政务警告处分。

37.姜扬，滦河镇卫生院死因监测录入人员，对承德市佳瑞劳务服务有限公司劳务派遣人员王海龙死亡原因核实不认真，所出具的王海龙《居民死亡医学证明（推断）书》死亡原因与事实不符，建议予以辞退。

38.孙喜明，双滦区委常委、区政府常务副区长，分管应急管理局等工作，对承钢公司安全生产规章制度不完善失察，对事故发生负有领导责任，建议由组织对其进行批评教育，并做出深刻书面检查。

39.建议由承德市人民政府对双滦区委书记王贺民、区长刘洋进行约谈。

（五）建议给予行政处罚及相关处理的人员。

40.耿立唐，承钢公司党委书记、法定代表人、董事长，组织制定的安全生产规章制度不完善，对事故发生负有领导责任；依据《中华人民共和国安全生产法》第92条第2项的规定，建议由承德市应急管理局对其处2018年年收入456221.04元的40%即182488.4元的罚款。

41.张振全，承钢公司党委副书记、总经理，组织制定的安全生产规章制度不完善，对事故发生负有领导责任；依据《中华人民共和国安全生产法》第92条第2项的规定，建议由承德市应急管理局对其处2018年年收入147731.98元的40%即59092.79元的罚款。

42.王松军，承钢工程公司法定代表人、经理，履行法定主要负责人职责不到位，对事故发生及瞒报负有领导责任，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第36条第1项的规定,建议由承德市应急管理局对其处2018年年收入176640.39元的100%即176640.39元的罚款。

43.王晶国，原承钢工程公司执行董事、副经理，发生事故后瞒报事故，按照河北省安全生产委员会《关于严肃查处瞒报谎报事故行为的通知》（冀安委[2013]4号）规定,终身不得再担任本行业企业的主要负责人。

（六）对事故责任单位的处理建议。

44.承钢公司。未认真贯彻落实安全生产法律法规，未全面落实安全生产主体责任，设备检修安全管理制度不完善，安全培训、安全管理不到位，对事故发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第109条第2款之规定，建议由承德市应急管理局对其处99万元罚款。

45.承钢工程公司。安全培训、安全管理不到位，对事故发生负有责任。依据《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》第15条第2款之规定，建议由承德市应急管理局对其处100万元罚款；发生事故后瞒报事故且影响事故调查，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第36条第1项和《安全生产行政处罚自由裁量标准》（原国家安全生产监督管理总局“安监总政法[2010]137号”）之规定，建议由承德市应急管理局对其处399万元罚款；两项合并罚款499万元整。同时，根据原国家安监总局《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》第2条第6项和《河北省生产经营单位安全生产不良记录黑名单管理暂行办法》（冀安委[2016]1号）第4条第3项规定，建议将承德承钢工程技术有限公司列入安全生产“黑名单”管理。

（七）建议双滦区委、区政府向承德市委、市政府做出深刻书面检查；双滦区卫健局主要负责人向双滦区委、区政府做出深刻书面检查。

七、事故防范整改措施及建议

1.承钢工程公司要提高全员法律意识，在生产经营过程中，做到人人遵法守法；发生生产安全事故后，及时、如实向政府监管部门报告事故，杜绝迟报、瞒报、漏报、谎报问题的发生。

2.承钢工程公司要加强职工安全教育培训，重点加强对检维修作业人员设备性能、构造等方面专业知识培训和设备风险及防控措施的培训。

3.承钢公司要进一步落实安全生产主体责任。进一步完善安全生产规章制度，特别是设备检修、作业指导书、检维修作业安全措施票，严格制定和审核检维修作业方案、安全技术措施，保障检修方案科学合理，安全技术措施具有针对性，确保安全。

4.承钢公司要认真落实《河北省安全生产风险管控与隐患治理规定》（河北省2号令）精神，按照河北省应急管理厅《工贸行业安全生产风险分级管控和隐患治理指导手册》（试行）的相关要求，对设备设施、检维修作业等全面进行风险分析辨识，落实可靠的防控措施。

5.承钢公司要严格落实安全生产责任制，严格执行党政同责、一岗双责规定，逐级压实安全生产责任，杜绝以会议落实会议、以文件落实文件现象，确保安全生产工作全面落实，无盲区和死角。

6.双滦区工信局要严格落实“管行业必须管安全”的要求，指导承钢公司和其它工业行业企业加强安全生产管理工作。

7.双滦区应急管理局要持续加大安全生产监管执法力度，在扩大执法检查覆盖面的同时，借助专家力量提高执法工作深度和精度。

8.双滦区人民政府要强化属地管理，完善体制机制，有效防范安全生产风险，坚决遏制各类生产安全事故；要加大安全生产投入，在经费、编制上优先保障区应急管理局工作需要，采取政府购买服务等有效措施提高企业安全生产风险管控和隐患排查水平；同时，加大瞒报生产安全事故打击力度，对瞒报事故的企业从严处罚，严厉追究主要负责人责任，以儆效尤。

附件：河钢集团承钢公司“11·15”物体打击事故调查组成员签名表。

承市政字〔2020〕73号（关于承德承钢工程技术有限公司“11.15”较大物体打击瞒报事故调查处理意见的批复）（附件）.pdf

承德市人民政府 

河钢集团承钢公司

“11·15”物体打击事故调查组

2020年8月19日 

（此件主动公开）

承德市人民政府办公室 2020年12月28日印发