《职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》的

政策解读

 

为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(简称《指导意见》)和省政府办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办法》（简称《实施办法》），我市印发了《承德市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（简称《实施细则》）。

　　一、出台背景

　　建立健全职工医保门诊共济保障机制，是国家和我省深化医疗保障制度改革的决策部署。我市职工医保从2000年制度建立起，就实行统筹基金和个人账户相结合的模式，个人账户在职工医保制度改革过程中曾发挥了重要作用，但随着社会经济的发展，人民需求的提高，对于参保人门诊保障不充分、共济保障功能不彰显的弊端逐渐显现。2021年4月13日，国务院办公厅印发了《指导意见》，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式；9月23河北省政府办公厅出台《实施办法》，要求各统筹区制定出台实施细则并于2022年1月1日起执行。按照工作部署，我市根据省文件精神，逐条研究建立健全职工医保门诊共济保障机制有关事项，分析职工医保基金运行情况，细致测算相关数据，在借鉴先进地区经验、广泛听取意见、反复研究论证的基础上，市政府办公室印发了《实施细则》，推动建立健全可持续的门诊共济保障机制。

　　二、主要内容

　　《实施细则》由“总则、门诊共济制度、个人账户、管理与监督、附则”五个部分组成。

第一章，总则。明确了指导思想、基本原则和适用范围。

第二章，门诊共济制度。一是明确了普通门诊统筹政策。对于统筹基金政策范围内的门诊医疗费用，普通门诊统筹起付标准为100元，统筹基金对在职和退休人员的支付比例分别为50%和60%，年度最高支付限额为1000元。按照5%缴费比例缴费（不建立个人账户）的灵活就业人员，年度最高支付限额为400元。二是明确了门诊慢性疾病统筹政策。对于门诊慢性疾病患者发生的统筹基金政策范围内的门诊医疗费用，在执行普通门诊统筹政策的基础上，年度最高支付限额增加2000元。三是规范了门诊医疗费用结算方式。参保人员应在定点医药机构持医保电子凭证或社会保障卡直接结算医疗费用；尚不能在居住地实现门诊医疗费用直接结算的异地长期居住人员，可向参保地职工医保经办机构申请手工结算。

第三章，个人账户。主要是明确个人账户计入办法，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为我市2021年基本养老金平均水平的2%。同时还明确了个人账户资金的使用范围和管理办法。

第四章，管理与监督。主要包括将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围、加快推进门诊费用跨省异地就医直接结算、完善管理服务措施引导医疗资源合理利用、建立对个人账户全流程动态管理机制、建立医保基金安全防控机制、健全医疗服务监控、分析和考核体系等内容。

第五章，附则。主要包括政策调整权限、解释部门和执行时间等内容。

　　三、出台意义

　　《实施细则》以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，落实省委、省政府和市委、市政府部署要求，既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

 

承德市职工基本医疗保险

门诊共济保障机制快问快答

 

    1、为什么要建立职工医保门诊共济保障机制？

    答：建立健全职工医保门诊共济保障机制，是我市落实国家和省决策部署，深化医疗保障制度改革的一项重要举措。此前，职工医保实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式,随着社会经济的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显。2022年1月1日，门诊共济保障机制建立实施后，将对个人账户和统筹基金结构进行调整。调整后，增加的统筹基金主要用于增加门诊共济保障功能，将切实减轻参保职工门诊医疗费用负担。

2、门诊共济制度有哪些显著特点？

 答：此次改革将普通门诊费用纳入统筹基金的报销。建立普通门诊统筹，逐步将门诊里多发病、常见病纳入职工医保统筹基金报销；加强慢性病、特殊病的门诊保障，将费用高、治疗周期长的疾病门诊费用也逐步纳入门诊保障范围。

    3、门诊共济在哪些定点可以使用？费用如何结算？

    答：在我市医保住院定点医疗机构均可使用，只需持医保电子凭证或社会保障卡即可直接结算。

异地长期居住人员且尚不能在居住地实现门诊医疗费用直接结算的参保人，应在年底前向参保地职工医保经办机构申请手工结算，对于未及时在当年度申请手工结算的，最迟应在次年1月底前申请手工结算。

普通门诊定点医疗机构和定点药店暂不纳入门诊共济定点，待省相关政策明确后另行确定。

    4、普通门诊共济有起付线吗？报销比例是多少？年度最高支付限额是多少？

    答：统筹基金政策范围内的门诊医疗费用，起付标准为100元，统筹基金对在职和退休人员的支付比例分别为50%和60%，年度最高支付限额为1000元。按照5%比例缴费（不建立个人账户）的灵活就业人员，年度最高支付限额为400元。

    5、参保职工个人账户有什么变化？

 答：改革职工医保个人账户计入办法，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为我市2021年提取的2020年度基本养老金平均水平的2%。

    6、个人账户使用范围有哪些？

    答：目前，我市门诊共济结算只支持在定点医院使用，门诊定点医疗机构和定点零售药店暂不支持门诊报销，待省相关政策明确后另行确定。

个人账户可以用于在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

    个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

    7、门诊共济职工慢性病待遇有什么变化吗？

    答：取消原有职工慢性病按病种定额补助管理方式，改为在执行普通门诊共济政策的基础上，年度最高支付限额增加2000元。

    8、同时患慢性病两种及两种以上的，可以申报和享受两种慢性病待遇吗？

答：只可选择其中一个病种进行申报和享受待遇。

    9、门诊共济后，特殊门诊患者待遇有变化吗？

答：没有变化，按原政策执行。对于符合门诊特殊疾病对应病种治疗范围的门诊医疗费用，不设起付标准，统筹基金支付比例为80%（含统筹区域外就医）；对于乙类诊疗项目和另收费一次性物品暂不设定个人先行自付比例。门诊特殊疾病医疗费用和住院医疗费用合并计算年度最高支付限额。门诊特殊疾病患者可自主选择符合条件的门诊特殊疾病定点医疗机构就医。