根据市委部署，2023年9月15日至11月15日，市委第六巡察组对市医疗保障局党组进行了常规巡察。2024年1月8日，反馈了巡察意见。按照巡察工作有关要求，现将巡察整改进展情况予以公布。

一、党组及主要负责人组织落实整改情况

一是强化组织领导。局主要负责同志亲自研究部署，成立由局党组书记任组长的巡察整改工作领导小组，切实加强对整改工作的组织领导和统筹推进，下设办公室，具体负责整改工作的组织协调和督导推进。二是强化统筹部署。1月8日市委第六巡查组反馈意见后，市医保局党组立即召开会议，对反馈意见进行了全面系统的分析解读，研究整改措施，确定整改目标。2月5日，巡察整改落实工作方案经局党组会议审议通过，细化了各项反馈问题的整改措施、牵头领导、责任科室和完成时限，集中推进整改工作。三是强化日常督导。将巡察整改落实工作情况纳入“工作大讲堂”，由相关责任科室、单位每周汇报整改推进情况，提高整改工作质效，直至牵头整改问题销号清零。

二、整改落实的主要成效

市医疗保障局党组坚持目标导向、问题导向、结果导向，建立整改工作台账，实行清单管理，定期汇总更新整改进度，确保

不丢不漏，全部整改到位。坚持“当下改”与“长久立”相结合，既做到即知即改、立行立改，又做到举一反三，建章立制，确保巡察整改各项任务取得实效。截至目前，巡察反馈的46个具体问题，制定的87条整改措施，已全部整改完成。

（一）围绕做好新时代医保工作学习思考不深入，贯彻落实成效不明显方面

1、关于“学习教育开展不够扎实”问题

（1）针对“学习内容不全面、重点不突出，未及时组织学习习近平总书记关于福建三明深化医改的重要指示，未结合工作实际深入研讨交流”问题。

4月22日组织召开局党组理论学习中心组集中学习（扩大）会议，围绕习近平总书记关于福建三明深化医改的重要指示，开展了集中学习研讨。今后由办公室牵头安排专门工作人员及时收集习近平总书记关于医疗保障工作的重要指示批示和党中央、省市委医疗保障的新部署、新要求，列入党组（扩大）会议议题传达学习，利用工作大讲堂等研究具体举措，推动医保工作落地落细。

（2）针对“主题教育检视问题浅表化、简单化，主要以表面工作问题为主，未找准症结，深入分析思想根源”问题。

组织开展了主题教育检视整改“回头看”，进一步查找产生原因，分析思想根源，结合工作实际进行深化整改。

2、关于“意识形态工作不够深入”问题

（3）针对“2020年至2022年党组理论学习中心组围绕意识形态工作开展研讨交流次数未达到每年研讨交流次数要求”问题。

将意识形态和网络意识形态工作纳入全局年度工作要点，坚持意识形态和医保业务工作同研究、同部署、同落实、同考核，3月22日通过党组会审议局党组《落实意识形态工作责任制“三清单四机制”》并印发落实。上半年，局党组理论学习中心组已先后组织开展了4次集中学习研讨交流。在今后的学习中将进一步结合工作需要和任务要求，研究谋划学习研讨主题，增加交流研讨频次，推动理论成果更好转化工作成果。

（4）针对“未按2020年《关于加快建立网络综合治理体系的若干措施》要求制定网络舆情监测处置工作方案，健全本领域涉承重大突发舆情发现、预警、研判、上报、处置、反馈全链条应对机制，存在网络舆情发酵风险”问题。

一是制定了《承德市医疗保障局关于网络舆情处置引导和信息安全应急响应预案》，于5月27日通过局党组会议审议并印发实施。二是局办公室安排专门工作人员对涉我市医保领域的网络言论、信息等内容进行监测和管理，及时组织具体经办人员及时回应群众关切，防止网络舆情风险发生，目前我市医保系统未发生网络舆情。

3、关于“以学促干结合不够紧密”问题

（5）针对“学习领会习近平总书记关于医保工作指示批示，以及中央、省、市相关文件精神不深入，结合实际思考、谋划、推动工作不到位”问题。

一是通过党组会议第一议题和理论学习中心组集中学习机制，及时传达学习习近平总书记关于医疗保障工作指示批示精神和中央、省市决策部署。二是结合我市实际，研究制定实施全民参保、基金飞行检查、支付方式改革等贯彻落实举措，跟进实施药品耗材集中带量采购，推进各项工作落地落实。

（6）针对“围绕推进中国式现代化承德篇章工作，未按要求召开专题会议研究部署，未制定实施方案，工作推进和督导检查不够有力”问题。 

一是将推进中国式现代化承德篇章工作重点工作任务纳入我局年度工作要点，经党组会议审议后组织推进。二是先后制发《关于缩小住院实际报销比例与政策范围内报销比例差距进一步减轻群众就医负担的若干措施》、《承德市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）结算办法（试行）》，支持康养产业内设医疗机构纳入医保定点等文件，推进重点工作落实。

（7）针对“落实《健康承德2023年度重点工作任务清单》不到位，未按月进度安排实现全市居民医保门诊京津冀异地就医直接结算”问题。

一是及时完善政策。2023年10月，居民医保参保人员赴京津冀看病就医实现普通门诊费用直接结算，符合政策范围费用可按照我市基本医疗保险有关政策进行报销。二是组织“回头看”。系统梳理近三年异地就医政策调整情况，认真开展自查，确保政策全面执行到位、参保群众异地就医待遇落实到位。三是健全工作机制。定期核查异地就医定点医药机构运行情况，确保协议信息与国家统一医保信息平台一致，进一步提升异地就医服务质量。

（8）针对“落实逐步提高体现技术劳动价值的医疗服务价格要求不够主动，仅在2022年调整了挂号费一项”问题。

一是根据医疗服务价格动态调整评估结果，2023年12月下发《关于调整部分医疗服务项目价格的通知》，提高体现医护人员技术劳务价值的“Ⅰ级护理”等5项和手术治疗说明类1类项目价格，降低“X线计算机体层(CT)扫描”类项目价格，减轻群众就医负担。二是规范调整我市县级及以下公立医疗机构部分医疗服务项目价格，将挂号费并入诊察费，上调9项诊察费价格，下调价格倒挂的物理治疗类26项价格。

（二）医保基金监管有漏洞，违法违规行为处理不到位方面

1、关于“内控审核不严，违规违法行为屡禁不止”问题

（1）针对“基金监管内控审核管理制度执行不到位，审核把关不严”问题。

一是组织全市医保经办机构内控检查评估。对市本级医保经办机构（含承办医保经办业务的商业保险公司）和双滦区、隆化县、平泉市和承德县医保经办机构进行检查评估，对发现问题提出了整改措施和建议并全部整改到位。二是做好定点医药机构费用结算工作。及时发起对账，督促定点医药机构对账及时审核，做到初审全覆盖，复审达到10%。三是强化网格化管理工作。2023年共对市本级（含高新区）65家定点医药机构开展网格化检查4次，累计315人次参加，发现违规问题104项，涉及资金已全部追回，约谈通报定点医药机构52家。

2、关于“基金监管科技手段落后，智能应用不充分”问题

（2）针对“监管措施还不够优化，智能监控措施应用不高，当前监管工作更多依赖于人工实地集中查处，智能监控系统应用和大数据实施筛查事前预警、事中阻断的作用发挥还不够充分”问题。

一是强化智能监管系统应用。优化医保基金监管稽核手段，定点医疗机构已全部开通事前提醒、事中预警功能。二是通过智能监管系统实时线上筛查，及时推送疑点数据。三是强化医保反欺诈大数据应用监管试点建设。聚焦住院数据筛查领域，加强与公安、民政、人社、卫健等部门沟通协调，定期更新数据至数据专区，搭建反欺诈大数据仓库，提高模型精度。初步搭建了19个基本分析模型，对相关领域进行疑点数据筛查。

3、关于“社会义务监督员作用发挥不充分，工作推动缓慢”问题。

（3）针对“2020年设立医疗保障基金监管社会义务监督员后，只对监督员进行政策培训2次，未按要求每年召开监督员专门座谈会等工作，监督员未反馈过监督情况信息”问题。

一是修订印发《承德市医疗保障基金监管社会义务监督员管理办法》，修改完善了社会义务监督员聘请方式，在定期召开社会义务监督员座谈会的基础上增加了例会机制，并明确了义务监督员工作纪律。二是发挥监督员作用，通过电话沟通、见面等形式收集意见建议3条，下一步将结合意见建议进一步优化监督员相关工作。三是启动增补选聘工作。进一步提升优化监督员构成结构，充分发挥人民群众在医疗保障事业中的社会监督作用，启动了在全市范围内公开择优聘请第二批承德市医疗保障基金监管社会义务监督员网上招募工作。

4、关于“有效遏制基金违规违法行为力度不大，震慑不够”问题。

（4）执法工作不够规范，执法人员工作不严谨，行政执法案卷要件不全，卷内缺少审批意见，执法程序不严格。

对行政处罚案卷进行全面自查、梳理，组织全市对行政执法案卷开展自查自评工作，结合以往案卷评查问题自查自评行政处罚案卷41个，提升执法规范化水平。

（三）防范化解风险意识不强，医保基金运行、资产管理还存在风险方面

1、关于“医保基金统筹安排不够严谨细致”问题

（1）针对“各县（市、区）医保基金运行不均衡，部分县区存在透支风险”问题。

一是结合年度基金的收支情况，综合考虑享受医保待遇人数变动、医保政策调整等因素，合理确定全市的基金预算分配指标。二是推进DIP支付方式改革，加强定点医疗机构监督管理，规范诊疗服务行为，提升医保基金支出质效。三是定期提取业务支出数据，比对查看各项基金支出项目，做好基金运行分析工作，对于存在基金支出异常增长的县（市、区）进行提示预警。四是组织召开第一季度全市基金运行分析会议，对运行指标进行分析研判，督促指导各县（市、区）做好管控工作。

2、关于“集中采购预付金管理制度执行不够严格，存在收不回风险”问题

（2）针对“集中采购管理不到位，未落实关于对市本级定点医疗机构药品、医用耗材集中采购货款‘11月底全部收回预付金’要求，2022年12月底尚有集中采购预付金未收回”问题。

因切换河北省医保信息系统，医疗机构数据尚未完善，经办机构按预付金拨付年底清算，导致有些医疗机构费用不够抵扣，相应预付金已于2023年10月底全部收回。在今后的工作中严格执行集中采购预付金管理制度，督导药采中心牵头组织落实好内部抵扣流程，在预付金收回后主动归集相关凭证，做到集中采购预付金闭环管理，确保预付金及时收回。2024年第一季度已按时冲抵预付金。

3、关于“指导检查不够有力，存在套取医保基金风险”问题

（3）针对“定点医疗（药）机构初审不严格，上报核销的医药医疗费用数据质量不高”问题。

一是依托智能监控系统，实现定点医药机构上传医保系统费用信息初审全覆盖，2024年通过智能监控系统筛查疑点信息，已完成线上扣款。二是结合医保基金监管宣传月活动，对市本级、高新区、双桥区定点医药机构开展全覆盖医保政策宣传，共370余家定点、1000余名医护人员参训，在宣传医保政策、规范定点用药、诊疗行为的基础上，督促两定机构按照医保规定上传医药医疗费用数据信息。通过加强对定点医药机构的指导检查和政策业务培训，强化定点医药机构合理使用医保基金的意识，确保基金安全运行。

4、关于“国有资产管理不严格，存在流失风险”问题

（4）针对“固定资产未计入账目”问题。

该固定资产已按设备价格计入固定资产账目。今后我局将安排专门人员严格按照国有资产使用管理实施办法规范做好固定资产管理。

（5）针对“2020年拨付给县区的设备履行国有资产划拨手续滞后”问题。

组织相关人员认真学习承德市市直行政事业单位国有资产使用管理实施办法，在今后的工作中及时规范做好固定资产账目管理。

（6）针对“局机关及下属单位购置的医疗保险信息管理系统、杀毒软件、医疗服务价格建设系统服务费未计入无形资产”问题。

一是组织相关人员认真学习并严格落实承德市市直行政事业单位国有资产使用管理实施办法，及时规范做好固定资产账目管理。二是2024年6月将医疗保险信息管理系统、杀毒软件、医疗服务价格建设系统服务费等计入无形资产，并严格按照国有资产使用的相关规定进行管理。

（7）针对“城乡居民医疗保险结算中心购置的办公家具未计入固定资产”问题。

将城乡居民医疗保险结算中心购置的办公家具计入固定资产。今后我局将安排专门人员严格按照国有资产使用管理实施办法规范做好固定资产管理。

（四）树立“以人民健康为中心”理念不够牢固，服务群众质量还有差距方面

1、关于“对不断调整的医保政策宣传跟进不够”问题

（1）针对“参保群众对现行参保政策、经办流程、报销范围了解不够清楚，涉及政策咨询类信访件逐年上升”问题。

一是开展“春风送暖 医保同行”系列宣传活动，送政策上街头、进企业、进乡镇、进社区。二是充分发挥医药机构宣传作用，在医院门诊大厅、出入院办理窗口、药店门口等显著位置循环播放宣传视频及宣传标语，设置政策咨询点，设立医保政策展板，发放政策宣传材料。三是与承德电视台、承德电台等媒体单位沟通对接，制作电视宣传短片和音频节目，通过承德新闻、今日聚焦、民生直达、百姓热线等栏目进行系列报导，在官方媒体及时发布医保政策宣传信息。四是开展医保服务领域“高效办成一件事”活动，坚持“五办融合”，推动改革服务创新。

2、关于“便民利民服务有不足”问题

（2）针对“推行承德医保公共服务‘医路承伴’创新改革缺乏后续跟进，督导落实不够，围场县和兴隆县经办服务标准化建设推进缓慢，服务水平较差”问题。

一是将综合柜员制落实、医疗费用零星报销网上办理、公共服务质量、基层服务体系建设四项内容纳入年度工作评价范围。并对工作落实情况进行定期督导通报，截至2023年12月底全市八县四区医保经办机构已全面落实综合柜员制。二是深入开展经办服务“练兵比武”活动，先后完成了市内预选赛和决赛，促进经验交流，相互学习借鉴。进一步提高了经办人员服务能力、服务意识和服务质量。三是发挥医保经办服务大厅宣传阵地作用，制作《承德市医疗保险业务办理服务指南》《承德市医疗保障经办政务服务事项清单及办事指南》和多项业务办理宣传单放置在大厅宣传园，推广国家医保服务平台APP使用，提升参保人业务办理的多渠道、多样化选择的知晓度。

（3）针对“推进医保移动支付接入速度不快，截至2023年10月底，全市二级以上定点医疗机构完成医保移动支付建设的占53.2%，让百姓看病就医少跑腿、少等待工作还有不足”问题。

通过深入基层了解医保信息化重点工作任务推进情况，为各县（市、区）解决实际工作中遇到的接入技术、推广应用上的难点、堵点，定期通报调度，加大对移动支付接入率和结算率考核的分值和权重，对排名末位的县（市、区）进行约谈调度等举措，加快推进移动支付建设力度。截至目前，全市满足条件的38家二级及以上定点医疗机构已全部完成移动支付，完成率79.17%，覆盖率占全省第一。

3、关于“医疗保障待遇水平提升主动作为不够”问题

（4）针对“医疗整体保障水平与群众需求还有很大差距，职工医保门诊统筹年度最高支付限额和生育医疗费用定额补助标准在全省还处于较低水平”问题。

结合基金安全运行情况，对我市现行医保政策进行了研究讨论和数据测算，出台了《关于进一步完善基本医疗保险政策的通知》，稳步提升参保人待遇水平。2024年1月1日起调整职工医保门诊统筹年度最高支付限额到2000元；调整生育医疗费用定额补助标准。

（五）管党治党意识不强，履行主体责任不够有力方面

1、关于“党内制度执行不规范”问题

（1）针对“重大事项请示报告制度执行不够严格，领导班子调整分工未以正式文件形式下发，未向上级组织部门和主管部门报备”问题。

召开局党组（扩大）会议，学习《中国共产党重大事项请示报告条例》，对条例内容进行了解读研究。结合领导班子成员变化，对领导班子分工进行调整并报市委组织部预审和备案，同时印发正式文件。

2、关于“全面从严治党责任落实有不足”问题

（2）针对“党组履行主体责任不到位，2022年度未研究制定全面从严治党责任清单”问题。

研究制定《2024年全面从严治党工作要点》和局党组及班子成员全面从严治党责任清单，经党组会议审议后印发实施。

（3）针对“未用身边事身边人，系统内发生的骗保案件，未及时开展警示教育”问题。

2024年3月8日召开全市医保系统党风廉政建设工作暨警示教育会议，梳理通报了医保系统违法违规典型案例6件，其中包含承德市医保系统典型案例2件，切实用身边人身边事警示教育全系统干部职工，守底线、固防线。下一步，第一时间将发生的身边人、身边事和系统内发生的骗保案件，及时纳入每季度党风廉政建设会议进行警示教育。

（4）针对“‘一把手’带头落实党内监督制度还有欠缺，未对班子成员和局属单位主要负责人定期开展廉政谈话提醒”问题。

一是结合2023年度民主生活会会前谈心谈话，局党组书记对局班子成员和各科室单位主要负责人进行了2024年度第一次廉政谈话提醒。二是在开展半年党风廉政建设专题会议上局党组书记对局班子成员和各科室单位负责人开展了2024年度第二次集体廉政谈话提醒。

（5）针对“班子成员履行“一岗双责”有差距，2020年以来，没有对分管部门认真研究部署全面从严治党工作，没有细化责任清单，没有定期对部门负责人及其重要岗位负责人进行廉政谈话提醒”问题。

一是制订了2024年班子成员全面从严治党责任清单，明确了班子成员全面从严治党工作任务，逐项推进落实。二是结合2023年度民主生活会谈心谈话，局党组书记对局班子成员和各科室单位负责人开展了廉政谈话提醒。三是班子成员落实“一岗双责”，今年以来对分管科室单位进行谈心谈话8次。

（六）推进作风建设缺少韧劲，担当尽责还有短板方面

1、关于“工作作风不够严谨，存在形式主义”问题

（1）针对“局机关及下属单位建立微信工作群较多，功能重复交叉、成员重叠，缺乏精简整合统筹管理，以线上办公代替深入基层一线”问题。

一是开展全面系统的微信工作群清理工作，全面精简局机关及下属单位微信工作群。二是制定微信工作群汇总台账，强化日常监督管理。新建群由群主（负责人）、科室单位负责人签订保密承诺书，到局办公室备案，严控新建微信工作群。三是进一步加强对现有工作群的监督管理力度，对应用频率不大的微信工作群及时进行撤销或合并。

（2）针对“调查研究不深入、频次低、覆盖面小，掌握基层情况不足不细，出台政策、措施与实际结合不够紧密”问题。

一是2024年1月起，连续组织召开了3期2023年度调查研究工作成果交流会，全局副科级以上干部参加，形成了2023年度调查研究工作汇编。二是制订了2024年度调查研究工作计划，明确了全年度调研任务目标并积极组织推进落实。

2、关于“制度执行不规范，存在廉洁风险”问题

（3）针对“财务制度执行不规范”问题。

开展财务档案清查工作，对不规范的问题进行督促整改。并按问题清单对存在问题进一步梳理、改进和补齐相关附件，在今后的工作中严格执行财务制度，把好审核报销关。 

（4）针对“个别政府采购合同条款制定不规范”问题。

严格落实法律顾问制度及政策文件制定的合法性审核制度，做到有件必备、有备必审，有错必纠，确保合同协议符合相关法律法规要求。

3、关于“服务企业意识不强，定点医药机构保证金退款不及时”问题                                                 

（5）针对“2022年，因省局统一设置保证金自动扣除功能导致重复扣除高新区27家定点零售药店和诊所保证金，在巡察期间才全部退还给医药机构”问题。

已将定点医药机构保证金退回。今后我们将严格执行《承德市医疗保障基金稽核中心工作流程》，进一步提高服务意识，提升医药机构满意度。同时按照《服务协议》对定点医药机构开展考核，依据考核结果及时扣除和退回保证金。

4、关于“推动解决医保信息化系统建设乏力”问题

（6）针对“2021年市医保局原自行开发的医保信息系统切换为全国统一医保信息平台后，个别软件系统功能无法满足业务需要，系统无法按数据区分为统筹基金、个人账户、大病保险基金等明细，至今暂记暂收款科目，未完成账务处理”问题。

一是完善系统软件功能，目前系统已实现医疗保险费科目明细分类。二是就2021年收缴的基本医疗保险费数据进行统筹基金、个人账户、大病保险基金等明细进行手工拆分，按照完善后科目明细进行账务处理。

（七）党建引领作用发挥不明显，党管干部还有不足方面

1、关于“党建引领作用发挥不充分”问题

（1）针对“坚持党建与业务工作同谋划、同部署、同推进、同考核还有不足，2020、2021年未组织1—3支部开展基层党建述职评议考核，2020年以来5个支部均未制定全面从严治党责任清单”问题。

一是2024年1月31日开展了全局5个党支部书记基层党建述职评议考核，评选出先进党支部1个，其余4个党支部均为合格党支部。二是督促指导各党支部依据全局工作要点和局党组全面从严治党责任清单，结合各支部实际制定了全面从严治党责任清单。

（2）针对“基层组织制度落实不够严格，支部手册记录不规范，三会一课制度落实不到位，未认真开展组织生活会、民主评议党员、谈心谈话”问题。

一是严格落实“三会一课”制度，定期组织开展支部手册自评自查活动，对发现问题按要求进行整改、剖析原因、总结提升，防止类似问题再次发生。二是结合党建工作包联机制，局领导班子成员参加联系支部组织生活会、民主评议党员，督促指导基层支部规范开展活动。三是各党支部全部完成了2023年度组织生活会、民主评议党员和谈心谈话活动。

欢迎广大干部群众对巡察整改落实情况进行监督。如有意见建议，请及时向我们反映。联系电话：0314-2038801；邮政地址：承德市行政中心西楼217室承德市医疗保障局办公室；电子信箱：cdsylbzj@126.com。

联系人：王万新 办公室副主任

联系电话：0314-2038801、15832438950

中共承德市医疗保障局党组

2025年1月10日